Definição
Sinais vitais são reflexos ou indícios de mudanças no estado do paciente. Eles indicam o
estado físico do paciente e ajudam no seu diagnostico e tratamento.
NORMAS
01 - Os sinais vitais deverão ser verificados a cada 06 horas. Quando o caso exigir dever ser verificado, quantas vezes forem necessárias.
02 - Ao se verificar qualquer um dos sinais vitais, deve ser explicado ao paciente o que vai ser realizado.
03 - Quando houver alteração de alguns dos sinais vitais devem ser comunicado ao enfermeiro da unidade e ao medico responsável pelo paciente, se for necessário.
estado físico do paciente e ajudam no seu diagnostico e tratamento.
NORMAS
01 - Os sinais vitais deverão ser verificados a cada 06 horas. Quando o caso exigir dever ser verificado, quantas vezes forem necessárias.
02 - Ao se verificar qualquer um dos sinais vitais, deve ser explicado ao paciente o que vai ser realizado.
03 - Quando houver alteração de alguns dos sinais vitais devem ser comunicado ao enfermeiro da unidade e ao medico responsável pelo paciente, se for necessário.
Bandeja:
- Aparelho P.A. – (Esfigmomanometro).
- Estetoscópio.
- 01 Termômetro.
- Relógio.
- Bolas de algodão seco.
- Bolas de algodão embebidas no álcool a 70%.
- Bolas de algodão embebidas no álcool a 70%.
- Gazes.
- caneta
PRESSÃO ARTERIAL.
Depende do:
-Debito cardíaco, Representa a quantidade de sangue ejetado do ventrículo esquerdo para o leito vascular em um minuto.
-Resistência vascular periférica, Determinada pelo lumem (calibre), pela elasticidade dos vasos e viscosidade sanguínea.
-Viscosidade do sangue Decorre das proteínas e elementos figurados do sangue.
A PA é alterada em algumas situações fisiológicas, como:
-Debito cardíaco, Representa a quantidade de sangue ejetado do ventrículo esquerdo para o leito vascular em um minuto.
-Resistência vascular periférica, Determinada pelo lumem (calibre), pela elasticidade dos vasos e viscosidade sanguínea.
-Viscosidade do sangue Decorre das proteínas e elementos figurados do sangue.
A PA é alterada em algumas situações fisiológicas, como:
a) Alimentação, medo, ansiedade, exercícios, estimulantes aumentam a PA
b) Repouso, jejum, depressão, diminuem a PA
b) Repouso, jejum, depressão, diminuem a PA
Local de Verificação - Membros superiores (braços).
- Membros inferiores (região poplítea).
- Membros inferiores (região poplítea).
Variação PA: Sistólica - 90 - 140 mmhg
Diastólica - 60 - 90 mmhg.
Diastólica - 60 - 90 mmhg.
NORMAS
01- Na presença de lesões ou doenças contagiosas, proteger o Esfigmomanometro envolvendo o membro do paciente com papel toalha.
01- Na presença de lesões ou doenças contagiosas, proteger o Esfigmomanometro envolvendo o membro do paciente com papel toalha.
02 - Caso haja alterações no som e importante anotar para analise de dados clínicos.
03 - Verificar todos os sinais vitais de um paciente, anotar. Lavar as mãos e passar para outro.
04 - Em casos de verificar a PA com o paciente sentado, o membro superior deve ser posicionado de forma que o braço permaneça no mesmo nível que o coração, isto e, ao longo do corpo.
05 - Não verificar a PA nos membros com fistulas arterio-venosa.
06 - Lembrar que a PA pode ser verificada nos membros inferiores, se necessário.
03 - Verificar todos os sinais vitais de um paciente, anotar. Lavar as mãos e passar para outro.
04 - Em casos de verificar a PA com o paciente sentado, o membro superior deve ser posicionado de forma que o braço permaneça no mesmo nível que o coração, isto e, ao longo do corpo.
05 - Não verificar a PA nos membros com fistulas arterio-venosa.
06 - Lembrar que a PA pode ser verificada nos membros inferiores, se necessário.
Técnica
01 - Lavar as mãos.
02 - Preparar o material.
03 - Promover a desinfecçao das olivas e diafragma do estetoscópio com álcool a 70%.
04 - Explicar ao paciente o que vai ser feito.
05 - Colocar o paciente em condicões confortaveis, com antebraço apoiado e a palma da mão para cima.
06 - Expor o membro superior do paciente.
07 - Colocar o manguito (Esfigmomanometro) 5 cm acima da prega do cotovelo, na face interna do braço prendendo-o de modo a não comprimir nem soltar.
08 - Localizar com os dedos a artéria braquial na dobra do cotovelo.
09 - Colocar o estetoscópio no ouvido e segurar o diafragma do estetoscópio sobre a artéria, evitando uma pressão muito forte.
10 - Fechar a válvula da pêra de borracha e insuflar ate o desaparecimento de todos os sons (cerca de 200 mmhg).
11 - Abrir a válvula vagarosamente.
12 - Observar o manômetro, o ponto em que ouvir o primeiro batimento e a PA sistólica máxima.
13 - Soltar o ar do manguito gradativamente ate ouvir claramente o ultimo batimento lendo o manômetro, PA diastólica mínima.
14 - Retirar todo o ar do manguito. Repetir a operação se for necessário.
15 - Remover o manguito e deixar o paciente confortável.
16 - Promover a desinfecção das olivas e do diafragma do estetoscópio com álcool a 70%.
17 - Anotar os valores.
18 - Lavar as mãos.
Técnica de Verificação de PA nos Membros Inferiores 01 - Lavar as mãos.
02 - Preparar o material.
03 - Promover a limpeza das olivas e diafragma do estetoscópio com álcool a 70%.
04 - Explicar ao paciente o que vai ser feito.
05 - Colocar o paciente em posição confortável com os MMII estendidos.
06 - Expor o membro inferior do paciente.
07 - Colocar o manguito (Esfigmomanometro) 5 cm acima da prega do joelho, prendendo-o de modo a não comprimir nem soltar-se.
08 - Localizar com os dedos a artéria poplítea na dobra do joelho.
09 - Colocar o estetoscópio no ouvido e segurar o diafragma do estetoscópio sobre a artéria, evitando uma pressão muito forte.
10 - Fechar a válvula da pêra de borracha e insuflar ate o desaparecimento de todos os sons (cerca de 200 mmhg).
11 - Abrir a válvula vagarosamente.
12 - Observar o manômetro. O ponto em que ouvir o primeiro batimento e a PA sistólica máxima.
13 - Soltar o ar do manguito gradativamente ate ouvir claramente o ultimo batimento lendo o manômetro PA diastólica mínima.
14 - Retirar todo o ar do manguito. Repetir a operação se for necessário.
15 - Remover o manguito e deixar o paciente confortável.
16 - Promover a limpeza das olivas e do diafragma do estetoscópio com álcool a 70%.
17 - Anotar os valores.
18 - Lavar as mãos.
01 - Lavar as mãos.
02 - Preparar o material.
03 - Promover a desinfecçao das olivas e diafragma do estetoscópio com álcool a 70%.
04 - Explicar ao paciente o que vai ser feito.
05 - Colocar o paciente em condicões confortaveis, com antebraço apoiado e a palma da mão para cima.
06 - Expor o membro superior do paciente.
07 - Colocar o manguito (Esfigmomanometro) 5 cm acima da prega do cotovelo, na face interna do braço prendendo-o de modo a não comprimir nem soltar.
08 - Localizar com os dedos a artéria braquial na dobra do cotovelo.
09 - Colocar o estetoscópio no ouvido e segurar o diafragma do estetoscópio sobre a artéria, evitando uma pressão muito forte.
10 - Fechar a válvula da pêra de borracha e insuflar ate o desaparecimento de todos os sons (cerca de 200 mmhg).
11 - Abrir a válvula vagarosamente.
12 - Observar o manômetro, o ponto em que ouvir o primeiro batimento e a PA sistólica máxima.
13 - Soltar o ar do manguito gradativamente ate ouvir claramente o ultimo batimento lendo o manômetro, PA diastólica mínima.
14 - Retirar todo o ar do manguito. Repetir a operação se for necessário.
15 - Remover o manguito e deixar o paciente confortável.
16 - Promover a desinfecção das olivas e do diafragma do estetoscópio com álcool a 70%.
17 - Anotar os valores.
18 - Lavar as mãos.
Técnica de Verificação de PA nos Membros Inferiores 01 - Lavar as mãos.
02 - Preparar o material.
03 - Promover a limpeza das olivas e diafragma do estetoscópio com álcool a 70%.
04 - Explicar ao paciente o que vai ser feito.
05 - Colocar o paciente em posição confortável com os MMII estendidos.
06 - Expor o membro inferior do paciente.
07 - Colocar o manguito (Esfigmomanometro) 5 cm acima da prega do joelho, prendendo-o de modo a não comprimir nem soltar-se.
08 - Localizar com os dedos a artéria poplítea na dobra do joelho.
09 - Colocar o estetoscópio no ouvido e segurar o diafragma do estetoscópio sobre a artéria, evitando uma pressão muito forte.
10 - Fechar a válvula da pêra de borracha e insuflar ate o desaparecimento de todos os sons (cerca de 200 mmhg).
11 - Abrir a válvula vagarosamente.
12 - Observar o manômetro. O ponto em que ouvir o primeiro batimento e a PA sistólica máxima.
13 - Soltar o ar do manguito gradativamente ate ouvir claramente o ultimo batimento lendo o manômetro PA diastólica mínima.
14 - Retirar todo o ar do manguito. Repetir a operação se for necessário.
15 - Remover o manguito e deixar o paciente confortável.
16 - Promover a limpeza das olivas e do diafragma do estetoscópio com álcool a 70%.
17 - Anotar os valores.
18 - Lavar as mãos.
Terminologia:
* Normotenso: PA normal.
* PA sistólica: máxima.
* PA diastólica: mínima.
* Hipertensão: PA elevada.
* Hipotensão: PA baixa.
* PA convergente: Quando a máxima e a mínima se aproximam.
* PA Divergente: quando a máxima e mínima se distanciam.
* PA causal: verificada por acaso.
* PA basal: vista quando o paciente esta em repouso por 12 horas.
OBS: Em casos de triagem sempre orientar ao paciente que fique sentado uns 10 ou 15 min. para fazer a verificação.
Pulso.
· E a expansão e a contração das artérias resultantes dos batimentos cardíacos.
NORMAS 01 - Evitar verificação do pulso em membros afetados de pacientes neurológicos e vasculares.
02 - Não verificar pulso em membro com fistula arterio-venosa.
03 - Verificar o pulso sem usar o dedo polegar, pois se o fizer estará contando o próprio pulso e não o do paciente.
02 - Não verificar pulso em membro com fistula arterio-venosa.
03 - Verificar o pulso sem usar o dedo polegar, pois se o fizer estará contando o próprio pulso e não o do paciente.
A Pulso é alterado em algumas situações fisiológicas, como:
Emoções, exercícios físicos, alimentação e drogas podem provocar alterações passageiras do pulso.
Local de Verificação:
- Artéria Temporal.
- Artéria Carótida.
- Artéria Braquial.
- Artéria Braquial.
- Artéria Radial.
- Artéria Femoral.
- Artéria Femoral.
- Artéria Poplítea.
- Artéria Pediosa.
- Artéria Pediosa.
- Apical.
Variações do Pulso:
- RN 120 - 140 bpm.
- Crianças 80 - 100 bpm.
- Lactantes 100 - 120 bpm.
- Lactantes 100 - 120 bpm.
- Adultos 60 - 80 bpm.
Técnica
01 - Lavar as mãos.
02 - Manter o paciente em posição confortável, preferencialmente em repouso.
03 - Colocar as pontas dos dedos médio e indicador sobre a artéria escolhida.
04 - Pressionar suavemente ate localizar os batimentos.
05 – evitar o contato de seu polegar com o paciente.
06 - Procurar sentir bem o pulso antes de iniciar a contagem.
07 - Contar as pulsações durante 1 minuto, avaliando freqüência, volume e ritmo. (pode se também proceder a contagem durante 15 segundo e multiplicar o valor por 4).
01 - Lavar as mãos.
02 - Manter o paciente em posição confortável, preferencialmente em repouso.
03 - Colocar as pontas dos dedos médio e indicador sobre a artéria escolhida.
04 - Pressionar suavemente ate localizar os batimentos.
05 – evitar o contato de seu polegar com o paciente.
06 - Procurar sentir bem o pulso antes de iniciar a contagem.
07 - Contar as pulsações durante 1 minuto, avaliando freqüência, volume e ritmo. (pode se também proceder a contagem durante 15 segundo e multiplicar o valor por 4).
08 - Anotar o valor obtido.
09 - Lavar as mãos.
09 - Lavar as mãos.
TERMINOLOGIA:
- Normocardia Freqüência normal.
- Bradicardia Freqüência abaixo do normal.
- Taquicardia Freqüência acima da normal.
- Taquisfigmia Pulso fino e taquicardico.
- Bradisfigmia Pulso fino e bradicardico.
- Bradicardia Freqüência abaixo do normal.
- Taquicardia Freqüência acima da normal.
- Taquisfigmia Pulso fino e taquicardico.
- Bradisfigmia Pulso fino e bradicardico.
- Dicrótico: Tum – ta.
- Bigênico: Tum – Tum.
Volume do pulso:
- cheio.
- filiforme.
- alternante.
Ritmo do pulso:
- regular.
- irregular.
- rítmico.
- arrítmico.
Respiração.
E a troca de gazes (oxigênio e gás carbônico) ocorrido nos alvéolos pulmonares, transformando o sangue venoso rico em CO2 (Dióxido de Carbono) em sangue arterial rico
em O2 (Oxigênio).
em O2 (Oxigênio).
A respiração é alterada em algumas situações fisiológicas, como:
· Exercícios físicos, emoções, choro, variações climáticas, drogas, podem alterar a respiração.
Variação Respiração - RN 30 – 40 mpm.
- Crianças 20 - 25 mpm.
- Adultos 16 - 20 mpm.
- Crianças 20 - 25 mpm.
- Adultos 16 - 20 mpm.
NORMAS
01 - Como a respiração e um dos dados vitais devera ser verificada junto dos mesmos.
02 - Se observar anormalidades, comunicá-las.
03 - Não deixar que o paciente perceba que você esta verificando a respiração, pois ele poder controlar a mesma, o que ir alterar o resultado.
01 - Como a respiração e um dos dados vitais devera ser verificada junto dos mesmos.
02 - Se observar anormalidades, comunicá-las.
03 - Não deixar que o paciente perceba que você esta verificando a respiração, pois ele poder controlar a mesma, o que ir alterar o resultado.
Técnica 01 - Lavar as mãos.
02 - Colocar o paciente deitado confortavelmente.
03 - Colocar os dedos no pulso do paciente como se fosse verificá-lo, apoiando-o sobre o tórax.
04 - Observar os movimentos respiratórios (inspiração e expiração), contando-os durante 1 minuto. (pode se também proceder à contagem durante 15 segundo e multiplicar o valor por 4).
05 - Anotar o valor.
06 - Lavar as mãos.
02 - Colocar o paciente deitado confortavelmente.
03 - Colocar os dedos no pulso do paciente como se fosse verificá-lo, apoiando-o sobre o tórax.
04 - Observar os movimentos respiratórios (inspiração e expiração), contando-os durante 1 minuto. (pode se também proceder à contagem durante 15 segundo e multiplicar o valor por 4).
05 - Anotar o valor.
06 - Lavar as mãos.
TERMINOLOGIA
- eupnéico: respiração normal.
- eupnéico: respiração normal.
- Bradipneia: Freqüência respiratória abaixo do normal.
- Taquipneia: Freqüência respiratória acima do normal.
- Dispnéia: Dificuldade respiratória.
- Ortopneia: Respiração facilitada em posição vertical.
- Apnéia: Parada respiratória.
- Respiração Cheyne Stokes: Caracterizada por movimentos respiratórios que vão se tornando profundos intercalados por período de apnéia.
- Respiração Estertorosa: Respiração com ruído.
- Taquipneia: Freqüência respiratória acima do normal.
- Dispnéia: Dificuldade respiratória.
- Ortopneia: Respiração facilitada em posição vertical.
- Apnéia: Parada respiratória.
- Respiração Cheyne Stokes: Caracterizada por movimentos respiratórios que vão se tornando profundos intercalados por período de apnéia.
- Respiração Estertorosa: Respiração com ruído.
- respiração kassmaul: é uma respiração rápida acima de 20mpm, profunda com suspiros e trabalhosa sem pausa.
Temperatura.
Temperatura Corporal E o equilíbrio mantido entre produção e perda de calor pelo organismo no ambiente e deve-se ao mecanismo controlado pelo hipotálamo no cérebro.
A Temperatura pode ser alterada em algumas situações fisiológicas, como:
Sono e repouso, idade, exercício físico, fator hormonal, alimentação, banho, agasalho, emoção e desnutrição.
Ha também fatores patológicos, que alteram a temperatura, como: Processos infecciosos, determinadas drogas e distúrbios emocionais.
LOCAIS DE VERIFICACAO:
- Região axilar ou inguinal.
- Região bucal.
- Região retal.
- Região retal.
VARIACAO DA TEMPERATURA DE ACORDO COM A REGIAO:
- Axilar ou Inguinal - 36,0 a 36,8.
- Bucal - 36,5 a 37,0.
- Retal - 37,0 a 37,5.
- Bucal - 36,5 a 37,0.
- Retal - 37,0 a 37,5.
Técnica
Temperatura Axilar. 01 - Lavar as mãos.
02 - Preparar o material.
03 - Explicar ao paciente o que vai ser feito.
04 - Desinfetar o Termômetro com bola de algodão embebido em álcool a 70% da extremidade para o bulbo.
05 - Secar o Termômetro com bolas de algodão seco.
06 - Descer coluna de mercúrio abaixo de 35 graus.
07 - Enxugar a axila do paciente com gaze.
08 - Colocar o Termômetro com a extremidade do bulbo no ápice da axila, posicionando-o perpendicular mente a parede medial da axila.
09 - Pedir ao paciente para comprimir o braço de encontro ao tórax, com a Mao na direção do ombro oposto.
10 - Aguardar de 3 a 5 minutos.
11 - Proceder à leitura.
12 - Refazer a limpeza do Termômetro.
13 - Retornar a coluna de mercúrio ao ponto inicial.
Temperatura Axilar. 01 - Lavar as mãos.
02 - Preparar o material.
03 - Explicar ao paciente o que vai ser feito.
04 - Desinfetar o Termômetro com bola de algodão embebido em álcool a 70% da extremidade para o bulbo.
05 - Secar o Termômetro com bolas de algodão seco.
06 - Descer coluna de mercúrio abaixo de 35 graus.
07 - Enxugar a axila do paciente com gaze.
08 - Colocar o Termômetro com a extremidade do bulbo no ápice da axila, posicionando-o perpendicular mente a parede medial da axila.
09 - Pedir ao paciente para comprimir o braço de encontro ao tórax, com a Mao na direção do ombro oposto.
10 - Aguardar de 3 a 5 minutos.
11 - Proceder à leitura.
12 - Refazer a limpeza do Termômetro.
13 - Retornar a coluna de mercúrio ao ponto inicial.
14 - Anotar o valor.
15 - Lavar as mãos.
15 - Lavar as mãos.
Temperatura Bucal.01 - Lavar as mãos.
02 - Preparar o material.
03 - Explicar ao paciente o que vai ser feito.
04 - Certificar se o paciente ingeriu alimentos quentes ou frios, ou se fumou a menos de 30 minutos.
05 - Fazer a limpeza com bola de algodão embebido em álcool a 70% e secar o Termômetro da extremidade para bulbo.
06 - Colocar o Termômetro sob a língua do paciente, recomendando que conserve a boca fechada.
07 - Retirar o Termômetro depois de 3 minutos.
08 - Fazer a leitura do Termômetro e limpa-lo com bola de algodão embebida no álcool a 70%.
09 - Descer coluna de mercúrio.
10 - Anotar o valor.
11 - Lavar as mãos.
Obs.: - E contra indicado o uso desta técnica em crianças, velhos doentes graves, inconscientes e psiquiátricos, portadores de doenças orofaríngeas, apos fumar e ingestão de alimentos quentes ou frios.
02 - Preparar o material.
03 - Explicar ao paciente o que vai ser feito.
04 - Certificar se o paciente ingeriu alimentos quentes ou frios, ou se fumou a menos de 30 minutos.
05 - Fazer a limpeza com bola de algodão embebido em álcool a 70% e secar o Termômetro da extremidade para bulbo.
06 - Colocar o Termômetro sob a língua do paciente, recomendando que conserve a boca fechada.
07 - Retirar o Termômetro depois de 3 minutos.
08 - Fazer a leitura do Termômetro e limpa-lo com bola de algodão embebida no álcool a 70%.
09 - Descer coluna de mercúrio.
10 - Anotar o valor.
11 - Lavar as mãos.
Obs.: - E contra indicado o uso desta técnica em crianças, velhos doentes graves, inconscientes e psiquiátricos, portadores de doenças orofaríngeas, apos fumar e ingestão de alimentos quentes ou frios.
Temperatura Retal
Material
- Termômetro próprio.
- Luvas de procedimento.
- Lubrificante (vaselina liquida ou xylocaina gel).
- Biombo.
Técnica
01 - Lavar as mãos.
02 - Preparar o material.
03 - Proteger o paciente com biombo.
04 - Explicar ao paciente o que vai ser feito.
05 - Calcar as luvas de procedimento.
06 - Colocar o paciente em decúbito lateral esquerdo, mantendo-o coberto.
07 - Fazer limpeza do Termômetro com bolas de algodão embebidas no álcool a 70% e secá-lo da extremidade para o bulbo.
08 - Abaixar a coluna de mercúrio.
09 - Lubrificar a ponta do Termômetro com vaselina liquida que vai ser inserida no reto.
10 - Descobrir o paciente e separar as nadegas de modo que o esfíncter anal seja visível.
11 - Inserir o Termômetro - 01 cm.
12 - Retirar o Termômetro apos 3 minutos.
13 - Fazer a leitura.
14 - Deixar o paciente e a unidade em ordem.
15 - Encaminhar o Termômetro para pré desinfecção em hipoclorito por 30 minutos.
16 - Lavar o Termômetro com água e sabão apos pré desinfecção.
17 - Desprezar luvas.
18 - Anotar o valor.
19 - Lavar as mãos.
Obs.: - Esta técnica e contra indicada em casos de intervenção cirúrgica do reto e períneo, processos inflamatorios locais.
Material
- Termômetro próprio.
- Luvas de procedimento.
- Lubrificante (vaselina liquida ou xylocaina gel).
- Biombo.
Técnica
01 - Lavar as mãos.
02 - Preparar o material.
03 - Proteger o paciente com biombo.
04 - Explicar ao paciente o que vai ser feito.
05 - Calcar as luvas de procedimento.
06 - Colocar o paciente em decúbito lateral esquerdo, mantendo-o coberto.
07 - Fazer limpeza do Termômetro com bolas de algodão embebidas no álcool a 70% e secá-lo da extremidade para o bulbo.
08 - Abaixar a coluna de mercúrio.
09 - Lubrificar a ponta do Termômetro com vaselina liquida que vai ser inserida no reto.
10 - Descobrir o paciente e separar as nadegas de modo que o esfíncter anal seja visível.
11 - Inserir o Termômetro - 01 cm.
12 - Retirar o Termômetro apos 3 minutos.
13 - Fazer a leitura.
14 - Deixar o paciente e a unidade em ordem.
15 - Encaminhar o Termômetro para pré desinfecção em hipoclorito por 30 minutos.
16 - Lavar o Termômetro com água e sabão apos pré desinfecção.
17 - Desprezar luvas.
18 - Anotar o valor.
19 - Lavar as mãos.
Obs.: - Esta técnica e contra indicada em casos de intervenção cirúrgica do reto e períneo, processos inflamatorios locais.
TERMINOLOGIA:
- Hipotermia: Temperatura abaixo de 43°C
- colapso: de 34 a 34,9°C.
- Hipertermia/hiperpirexia: Temperatura acima de 40 a 41°C ou mais
- Afebril: Temperatura normal;
- Febricula: Variações entre 37,0 a 37,5°C
- Hipertermia/hiperpirexia: Temperatura acima de 40 a 41°C ou mais
- Afebril: Temperatura normal;
- Febricula: Variações entre 37,0 a 37,5°C
- febre: 37,6 a 39°C.
- pirexia: 39 a 40°C.
Fases da febre:
- efervescência: faze em que a temperatura esta subindo.
- fastidium: faze em que a temperatura estabiliza.
Tipos de febre:
- continua: diária não ultrapassa 38,5°C.
- remitente: diária ultrapassa a 38,5°C.
- intermitente: aparece e desaparece periodicamente nas mesmas horas.
- habitual: individuo com a temperatura mais elevada que a medi
